O sucesso secreto do Obamacare
O nome oficial da lei de reforma da saúde que os norte-americanos conhecem como Obamacare é Lei de Proteção ao Paciente e de Saúde Acessível. O termo "acessível" não se refere apenas a subsidiar o pagamento de planos de saúde. Também é referência a um esforço para "atenuar a curva" - desacelerar a alta aparentemente inexorável nos custos de saúde.
Boa parte da elite em Washington expressou desdém diante da promessa de corte de custos. A atitude prevalecente na capital dos Estados Unidos é a de que a reforma não será real a menos que pessoas sofram; cortes sérios de custos só podem surgir de medidas como uma elevação da idade mínima para participar do programa federal de saúde Medicare (o que, de acordo com conclusão recente do Serviço Orçamentário do Congresso, na realidade não economizaria praticamente dinheiro algum) ou da exclusão de milhões de norte-americanos hoje beneficiados pelo programa Medicaid. É fato que uma carta assinada por centenas de economistas especializados em questões trabalhistas e de saúde, em 2011, apontava que "a Lei de Acesso à Saúde contém essencialmente todas as medidas de contenção de custos que os analistas de política pública consideraram efetivas para a redução do ritmo de aumento nos gastos com a saúde". Mas essas opiniões especializadas foram em larga medida desconsideradas.
Como as coisas estão indo, portanto? Os mercados de planos de saúde começaram as operar de maneira notoriamente precária, mas muitas das, se bem que de forma alguma todas as, medidas de corte de custo já estão se fazendo sentir. Será que conseguimos atenuar a alta de custos?
A surpreendente resposta é que sim. De fato, a desaceleração na alta dos custos de saúde foi dramática.
Bem, façamos as ressalvas obrigatórias. Primeiro, não sabemos por quanto tempo as boas notícias perdurarão. Os custos de saúde se desaceleraram dramaticamente nos Estados Unidos nos anos 90 (ainda que não tão dramaticamente quanto agora), provavelmente graças à ascensão das organizações de gestão de saúde, mas a alta de custos ressurgiu depois de 2000. Segundo, não sabemos em que proporção as boas notícias se devem à Lei de Acesso à Saúde.
Ainda assim, os fatos são notáveis. Desde 2010, quando a lei foi aprovada, os gastos reais per capita com a saúde - ou seja, os gastos totais ponderados pela inflação geral e pelo crescimento populacional do período - estão crescendo a menos de um terço de sua média de longo prazo. O gasto médio por beneficiário do Medicare não subiu; na verdade, até caiu um pouco.
O que poderia explicar essa boa notícia? Uma resposta óbvia é que a economia ainda está deprimida, o que pode levar as pessoas a evitar tratamentos médicos dispendiosos. Mas essa explicação prova ser problemática, de múltiplas maneiras. Para começar, a economia tinha se estabilizado em 2010, ainda que a recuperação fosse bastante fraca, mas os custos da saúde continuaram a se desacelerar. Além disso, é difícil ver por que uma economia fraca teria mais efeito em termos de redução dos preços da saúde do que tem sobre a taxa geral de inflação. Por fim, os gastos com o Medicare não deveriam ser afetados pela economia fraca, mas se desaceleraram de maneira ainda mais dramática que os gastos privados.
Uma história melhor teria por foco o que parece ser um declínio em certas formas de inovação médica - especialmente a ausência de novos e dispendiosos remédios revolucionários -, e o fato de que as patentes sobre alguns medicamentos existentes estão expirando, o que permite substitui-los por genéricos mais baratos. Esse é um fenômeno real: é, de fato, o principal motivo para que o programa de medicamentos do Medicare tenha terminado por custar menos do que as projeções originais previam. Mas porque medicamentos respondem por apenas 10% dos gastos com a saúde, o peso desse fator é limitado.
Assim, que aspectos do Obamacare podem estar levando a uma desaceleração na alta dos custos da saúde? Uma resposta clara está no subsídio que o plano propicia às operadoras de plano de saúde que ofereçam planos Medicare Advantage, acompanhado pelo corte de alguns pagamentos aos provedores. Uma fonte menos certa mas ainda provável de economia envolve mudanças na maneira pela qual o Medicare paga por serviços. O programa agora penaliza hospitais caso muitos dos pacientes a que atenderam tenham de ser reinternados poucos depois da alta - um indicador de mau atendimento -, e isso resultou em uma queda substancial no número de pacientes que precisam de nova internação. O Medicare também está encorajando uma mudança de método de pagamento, do atual sistema de honorários por serviço, sob o qual médicos e hospitais recebem por procedimento realizado, para o sistema de "tratamento responsável", sob o qual as organizações de saúde são recompensadas pelo sucesso geral do tratamento e pelo controle dos custos desses serviços.
Além disso, existem provas de que a economia de custos com o Medicare influencia o restante do setor de saúde - ou seja, de que quando o Medicare consegue controlar a alta de seus custos, os planos privados de saúde também se tornam mais baratos.
E a maior das economias pode ainda estar por vir. O Conselho Independente de Consultoria sobre Pagamentos, uma comissão com o poder de impor medidas de corte de custos (sujeitas a veto do Congresso) caso os gastos com o Medicare cresçam mais do que o previsto, ainda não foi estabelecido, em parte pela quase certeza de que qualquer indicação para ele seria alvo de manobras de bloqueio dos republicanos e seus protestos contra os "conselhos da morte". Mas agora que o regimento da Congresso foi modificado para impedir esse tipo de manobra, o conselho poderá ser estabelecido.
As notícias sobre os custos da saúde são, em resumo, notavelmente boas. Você não ouvirá muita coisa sobre essas boas notícias a menos que, e até que, o site do Obamacare esteja funcionando como deveria. Mas sob a superfície, a reforma da saúde começa a parecer um sucesso maior do que até seus mais ardorosos defensores imaginariam.
Tradução de PAULO MIGLIACCI
Paul Krugman é prêmio Nobel de Economia (2008), colunista do jornal "The New York Times" e professor na Universidade Princeton (EUA). Um dos mais renomados economistas da atualidade, é autor ou editor de 20 livros e tem mais de 200 artigos científicos publicados.
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